পূর্বধৈর পশ্চিম ইউনিয়ন পরিষদ  

এই মর্মে সনদপত্র প্রদান করা যাইতেছে যে,

তিনি উপরোক্ত ঠিকানার একজন স্থায়ী বাসিন্দা এবং ব্যক্তিগত ভাবে আমার পরিচিত। আমার জানামতে তিনি জন্মগত ভাবে বাংলাদেশী। তিনি রাষ্ট্র বা সমাজ বিরোধী কোন কার্যকলাপে জড়িত নহে।

আমি তাহার সর্বাঙ্গীণ মঙ্গল ও উন্নতি কামনা করি।